Załącznik nr 1

Oświadczenie, o którym mowa w art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 5 sierpnia 2015 r. 
o nieodpłatnej pomocy prawnej, nieodpłatnym poradnictwie obywatelskim oraz edukacji prawnej (Dz. U. z 2017 r. poz. 2030 oraz z 2018 r. poz. 1467)

Ja, niżej podpisany(-na), (imię i nazwisko, adres)…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
PESEL4)…………………………, oświadczam, że nie jestem w stanie ponieść kosztów odpłatnej pomocy prawnej.  

…………………………………….
             ( data i podpis osoby uprawnionej)

4) W przypadku braku numeru PESEL – numer paszportu albo innego dokumentu stwierdzającego tożsamość.